中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识2020

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2型糖尿病（T2DM，本共识英文缩略语释义见正文后附录1）是严重危害公众健康的疾病之一，血糖达标是预防和延缓糖尿病并发症的重要措施。

有鉴于此，中华医学会糖尿病学分会（CDS）和中华医学会内分泌学分会（CSE）组织专家在2011年CSE发布的《中国成人2型糖尿病HbA_1c控制目标的专家共识》基础上，对相关临床证据进行了分析和梳理，就中国成人T2DM患者HbA_1c控制目标（表1）及达标策略（表2）形成本共识，其要点如下。

一、一般成人T2DM患者

尽管如此，美国临床内分泌医师学会（AACE）/美国内分泌学院（ACE）及英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence）均推荐更严格的HbA_1c控制目标，建议大多数T2DM患者HbA_1c控制目标为≤6.5%；而ACP推荐的控制目标则较为宽松，建议非孕期的一般成人T2DM患者的HbA_1c应控制在7.0%~8.0%。

上述学术组织对一般成人T2DM患者HbA_1c控制目标的推荐均基于英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）、糖尿病心血管风险控制行动（ACCORD）、糖尿病与血管疾病行动：达美康缓释片与百普乐对照评估研究（ADVANCE）和退伍军人糖尿病研究（VADT）这几项大型临床研究的结果（表3），对这些研究结果的不同解读导致不同学术组织制订的HbA_1c控制目标存在较大差异。

UKPDS入选的受试者是新诊断T2DM患者。结果显示，将HbA_1c降至7.0%以下的强化降糖组虽无显著的近期大血管获益，但有明显的微血管获益。后续随访研究还发现强化降糖组大血管病变、微血管病变及全因死亡的风险均显著降低，此即所谓的良性"代谢记忆"效应。ACCORD、ADVANCE及VADT入选的受试者是病程相对较长的T2DM患者，其中相当部分患者已有心血管疾病（CVD）。结果显示，强化降糖无大血管获益，但有微血管获益。ACCORD、ADVANCE及VADT的后续随访研究没有像UKPDS的后续随访研究那样显示出远期的良性"代谢记忆"效应，说明早期严格控制血糖的重要性，而不能解读为严格控制血糖没有意义。目前尚缺乏将大部分患者的HbA_1c进一步降低至≤6.5%会带来大血管和微血管获益的高质量循证医学研究证据，反而低血糖等不良事件风险增加，占用的医疗资源增多。因此，大多数指南推荐将一般成人T2DM患者HbA_1c的控制目标定为<7.0%，可兼顾大血管、微血管获益与发生不良事件（低血糖、体重增加）风险之间的平衡。

（5）近期的研究显示，一些胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）和钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）在T2DM患者中具有降低心血管事件和（或）心血管死亡风险及保护肾脏的作用。因此，将非孕期的一般成人T2DM患者的HbA_1c控制目标定为7.0%~8.0%可能会减少SGLT2i和GLP-1RA的使用，从而影响患者的心血管和肾脏获益。

随着病程进展，患者可能会出现各种慢性并发症，预期寿命降低，血糖更难以控制，治疗的风险和负担也会增加。因此，应随患者的病程进展和病情变化情况及时调整HbA_1c目标值，以维持风险与获益的平衡。

二、已有CVD病史或CVD极高危的T2DM患者

对这些患者实施严格血糖控制，一旦发生低血糖，将可能诱发心血管事件，增加患者的死亡风险。因此，对于糖尿病病程较长、已有CVD病史或CVD极高危的T2DM患者，推荐HbA₁c控制目标为<8.0%。

三、老年T2DM患者

本共识遵循CDS指南中的定义，即老年糖尿病的年龄界限为≥60岁，包括60岁以前诊断和60岁以后诊断的糖尿病。

ACCORD、ADVANCE及VADT显示，对年龄较大、糖尿病病程较长的患者进行强化降糖治疗，微血管获益较UKPDS更小，且未观察到大血管获益。近年来的研究进一步表明，对于年龄较大或虚弱的患者，HbA_1c目标值较为宽松时可能实现获益。老年人的神经反应比较迟钝或存在神经病变，容易发生无感知性低血糖。患者可在没有任何征兆的情况下发生低血糖昏迷，这种情况如果发生在夜间则更为危险，往往因错过抢救时机而导致严重脑损伤甚至死亡。低血糖（即使是轻度低血糖）还可能引起患者摔伤、骨折等机体损伤，导致住院，增加心理和经济负担。另一方面，老年人多伴有心脑动脉粥样硬化，一旦发生低血糖，可能诱发心脑血管事件。此外，老年患者接受强化降糖治疗会使生活质量下降、心理压力增大，如果预期生存期<5年，则获益/风险比将显著下降。

2013年IDF发布的老年T2DM管理全球指南指出，对于自理能力良好的老年T2DM患者，HbA_1c目标值一般设为7.0%~7.5%；对于自理能力受限的老年患者，HbA_1c目标值可设定为7.0%~8.0%；对于身体虚弱或认知功能障碍的老年患者，HbA_1c目标值可设定为<8.5%；对于预期寿命较短的老年患者，血糖目标则更为宽松，只要不出现高血糖症状即可。

总之，对老年T2DM患者的HbA₁c控制目标应个体化，治疗措施应简单易行，降糖药物的选择需充分考虑低血糖风险及脏器功能状况。

四、低血糖风险较高的T2DM患者

针对此类患者的高质量医学证据有限，建议将HbA_1c控制在7.0%~9.0%。

另有研究也表明，低血糖可增加糖尿病患者的住院死亡率。低血糖特别是严重低血糖可影响患者的生活质量，给患者带来不良的心理体验，会明显降低患者对血糖达标的意愿。因此，宜适当放宽低血糖风险较高患者的HbA_1c控制目标。

五、妊娠期高血糖患者

（3）妊娠期糖尿病，指妊娠期间首次发生的不同程度的糖代谢异常，但血糖并未达到显性糖尿病的水平。

对于计划妊娠的糖尿病患者，在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖应尽可能接近正常，建议HbA_1c<6.5%时妊娠。应用胰岛素治疗者可适当放宽至HbA_1c<7.0%，以减少低血糖风险。不建议血糖控制不佳患者考虑妊娠，这些患者应首先控制血糖，因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险。

临床研究显示，相对于餐前血糖而言，餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症，尤其是巨大儿；相对于餐后2 h血糖，控制好餐后1 h血糖，产科结局更好。

六、其他情况

值得注意的是，CKD患者（尤其是接受血液透析的患者）常伴贫血而出现红细胞寿命缩短的情况，从而使HbA_1c测定值降低，因此对这些患者的HbA_1c测定值应谨慎解读，可结合糖化白蛋白及血糖测定结果综合评估患者的血糖控制状况。

对于HbA_1c目标值设定为<9.0%的患者，治疗的主要目的是预防严重低血糖的发生并防止明显高血糖所致的急性代谢紊乱、感染及其他并发症。

在我国，很多糖尿病患者居住在农村地区，家庭收入和受教育程度较低、医疗保障和医疗条件较差，他们对糖尿病相关知识知之甚少，对糖尿病的危害认识不够、依从性差、几乎不能进行血糖自我监测，这类患者的血糖控制目标应依据患者的病情综合考虑，适当放宽，尽量避免严重低血糖或高血糖发生，以免加重患者的病情和经济负担。

现将不同特征成人T2DM患者的HbA_1c目标值分层推荐总结于表4。

七、HbA_1c达标策略

医学营养治疗和运动治疗是控制高血糖的基础治疗措施，应贯穿于糖尿病管理的始终。

各类降糖药物的特点和适用人群存在差异（表5），每一类降糖药物都有各自的优缺点，临床医师应熟悉各类药物的特点，根据患者的具体情况个体化地选择药物，以期达到最佳的获益/风险比。对于有低血糖风险的药物，应加强药物使用方法及注意事项相关知识的教育，以减少低血糖风险。

本共识建议，将HbA_1c水平作为选择降糖药物的依据之一，如患者目前的HbA_1c水平与其目标值的差值≥1%时，宜考虑选择降糖作用较强的药物。

1．单药治疗：

此时可根据患者的HbA_1c水平来选择药物：HbA_1c在7.0%~8.0%之间，可优先考虑AGI；如HbA_1c≥8.0%，可优先考虑降糖能力较强的胰岛素促泌剂，如磺脲类药物。

2．联合治疗：

建议根据患者的个体情况加用胰岛素促泌剂（磺脲类或格列奈类药物）、AGI、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）、噻唑烷二酮（TZD）类、SGLT2i、GLP-1RA或胰岛素。如血糖仍未达标，则可采取上述不同机制的三种药物联合治疗。

近年来，大型临床研究显示，在伴有CVD病史或CVD高危的T2DM患者中，一些SGLT2i和GLP-1RA具有心血管和肾脏保护作用。此外，SGLT2i可降低心力衰竭（HF）住院风险。因此，本共识建议在进行联合治疗时，根据患者是否合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、HF或CKD进行分层。如患者合并ASCVD，建议在具备条件（药物可及性、经济能力等）的情况下联合有心血管获益证据的GLP-1RA或SGLT2i，而条件不具备时则可根据患者情况联合其他降糖药。如患者合并CKD，建议联合用药时在条件允许的情况下首选有肾脏获益证据的SGLT2i，在患者预估肾小球滤过率较低不能使用SGLT2i时可选择有肾脏获益证据的GLP-1RA。如患者合并HF，建议在条件允许时选择SGLT2i。如患者不合并ASCVD、HF或CKD，可根据基线HbA_1c水平、低血糖风险、体重、经济状况、药物可及性等因素选择联合的药物。如患者HbA_1c≥8.0%，联合用药时可选择降糖能力较强的药物（如磺脲类药物、胰岛素等）以提高达标率；如患者HbA_1c不达标但<8.0%，可联合AGI、TZD、DPP-4i、GLP-1RA或SGLT2i。对于低血糖风险较高或低血糖危害较大的患者（如独居老人），联合用药时宜选择不增加低血糖风险的药物，如AGI、TZD、DPP-4i、GLP-1RA或SGLT2i。对于需要减重的患者，在条件允许时建议联合有减重作用的GLP-1RA或SGLT2i。当药物花费需要特别考虑时，可选择花费较低的药物，如磺脲类或TZD类。

2018年WHO综合考虑降糖疗效、药物可及性、费效比、风险可控性及医师的用药经验，推荐磺脲类药物作为二甲双胍控制不佳或有禁忌证时的二线首选药物，对于包括中国在内的发展中国家具有一定的合理性。

3．胰岛素治疗：

（3）当生活方式和口服降糖药治疗后血糖控制仍未能达标时。

根据患者具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素作为起始胰岛素治疗方案（出现急性并发症时一般以静脉胰岛素治疗）。每日一次基础胰岛素治疗是最为便捷的方案。预混胰岛素含有基础和餐时组分，可根据患者的血糖情况，选择每日1~2次的注射方案。对于三联治疗或每日1~2次注射方案仍然不能达标的患者，建议采取胰岛素多次注射（基础+餐时胰岛素或每日多次预混胰岛素），以使患者的HbA_1c达到目标值。在基础+餐时胰岛素和每日多次预混胰岛素这两种方案之间可根据患者的情况相互转换。

不建议T2DM患者采取胰岛素单药治疗，只要二甲双胍无禁忌证或不耐受，宜同时联用二甲双胍。如果二甲双胍有禁忌证或不耐受，可考虑联合其他口服降糖药。接受胰岛素多次注射的患者若同时合并ASCVD、CKD或HF，在条件允许的情况下可加用SGLT2i。

对于HbA_1c≥9.0%或空腹血糖≥11.1 mmo/L、伴有明显高血糖症状的新诊断T2DM患者可实施短期胰岛素强化治疗。

综上所述，现将T2DM患者降糖治疗及达标策略总结于图2。

八、结语

HbA_1c达标是所有T2DM患者降糖治疗的共同目的，但HbA_1c的目标值则应因人而异。大多数成人T2DM患者的HbA_1c控制目标为<7.0%，有些患者可适当放宽，另一些患者则可更加严格。需要强调的是，HbA_1c水平可受检测方法、红细胞寿命、海拔等诸多因素的影响，且不能反映瞬时血糖水平及血糖波动，因此必须充分结合其他血糖监测方法才能全面了解糖代谢的控制情况。降糖药物治疗是T2DM患者实现HbA_1c控制达标的有效手段，应综合考虑降糖药物的降糖效果、患者并发症或合并症、低血糖风险、对体重的影响、治疗费用等因素，选择合理的降糖药物；对于基线HbA_1c较高的患者，可优先选择降糖能力较强的药物，以更好地实现HbA_1c达标。除降糖治疗外，T2DM患者还必须强调降压、调脂、减重、抗血小板治疗等综合管理，并进行戒烟及生活方式的干预，以预防或延缓糖尿病并发症的发生和发展。

引用: 中华医学会糖尿病学分会, 中华医学会内分泌学分会. 中国成人2型糖尿病患者糖化血红蛋白控制目标及达标策略专家共识 [J] . 中华糖尿病杂志,2020,12 (01): 1-12.